rehab.ru

Портал о зависимостях и реабилитации

  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size
Патологическая склонность к азартным играм: Оценка и лечение
Зависимость
Автор: dok   
26.05.2009 11:15

Проблеме патологической склонности к азартным играм в психиатрической литературе до сих пор практически не уделялось должного внимания. В большинстве стран распространенность этого расстройства составляет около 1%, в Великобритании после отмены государственного регулирования этой сферы бизнеса этот показатель начинает возрастать. Патологическая склонность к азартным играм может иметь неблагоприятные последствия для индивида, семьи и общества, кроме того, при этом расстройстве отмечаются высокие показатели сопутствующих психических заболеваний. Раннее выявление и надлежащее лечение могут ограничивать отдаленные неблагоприятные последствия и улучшать исход. В этой статье рассматриваются методы оценки и оценочные инструменты, а также стратегии лечения патологической склонности к азартным играм.

Азартная игра — распространенное, социально приемлемое и легальное занятие в большинстве культур мира. Это может быть игра со ставкой на что-нибудь ценное (обычно деньги) или на то, что произойдет событие, результат которого непредсказуем и обусловливается случайностью (Ladouceur et al, 2002). Различные типы азартных игр, обычно доступные в Великобритании, — это национальная лотерея, скретч-карты, азартные игры по Интернет, игры в казино, ставки во время спортивных соревнований, бинго, игральные автоматы и заключение пари в частном порядке. Результаты самого последнего британского исследования по изучению распространенности склонности к азартным играм указывают на то, что почти три четверти взрослого населения участвовали в азартных играх в течение предшествующего года и более половины играли в них в течение последней недели (Sproston et al, 2000). Для подавляющего большинства азартная игра — это рекреационное занятие без неблагоприятных последствий. Однако для значимого меньшинства она прогрессирует до патологической склонности к азартным играм, которая определяется в DSM–IV как “стойкое и рецидивирующее дезадаптивное поведение, которое нарушает выполнение личных, семейных или профессиональных обязанностей” (American Psychiatric Association, 1994).

Широкий выбор игр, доступных для современного азартного игрока, в сочетании с отменой государственного регулирования этой сферы бизнеса в Великобритании, по-видимому, способствует увеличению количества лиц с патологической склонностью к азартным играм и связанных с нею проблем (Griffiths, 2004). Поскольку это серьезная проблема общественного здравоохранения, сопровождающаяся высокими показателями распространенности сопутствующих психических расстройств и громадными личными, семейными и общественными проблемами, очень важно, чтобы специалисты в области охраны психического здоровья хорошо знали это расстройство, умели оценивать его и лечить.

Эпидемиология

Патологическая склонность к азартным играм обычно развивается в раннем подростковом возрасте у мужчин (позднее у женщин) и имеет хроническое прогрессирующее течение с чередующимися периодами воздержания от игр и с рецидивами. В настоящее время склонность к азартным играм больше распространена среди мужчин, однако распространенность среди представительниц противоположного пола на подъеме. Женщины обычно начинают увлекаться азартными играми в более старшем возрасте, чем мужчины, но у них быстрее формируются связанные с ними проблемы. В метаанализе результатов 119 исследований по изучению распространенности патологической склонности к азартным играм Shaffer и коллеги (1999) установили, что частота этого расстройства на протяжении жизни и в течение предшествующего исследованию года среди взрослых составила соответственно 1,6 и 1,14% (среди подростков соответственно 5,77 и 3,88%). По данным британского исследования по изучению распространенности проблемной склонности к азартным играм (Sproston et al, 2000) частота этого расстройства среди взрослых в Великобритании составляет 0,8%, и в будущем она, по-видимому, будет возрастать. Важно отметить, что распространенность патологичес-кой склонности к азартным играм у пациентов с психическими расстройствами колеблется от шести до 12%.

Подростки легче (по сравнению со взрослыми) втягиваются в азартные игры, и у них чаще возникают связанные с ними проблемы. Хотя закон запрещает участвовать в азартных играх лицам моложе 18 лет, в исследованиях выявлено, что почти три четверти подростков нарушали это требование в течение предшествующего года и что показатели распространенности проблемной и патологической склонности к азартным играм среди них почти в два раза превышают таковые среди взрослых. Участие в азартных играх в этой группе имеет сильную связь со злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами, а также с депрессией. Кроме того, получены некоторые данные о связи между ранним началом участия в азартных играх и более тяжелой последующей склонностью к ним и более неблагоприятными последствиями. К другим популяциям риска относятся этнические меньшинства, лица с низким социально-экономическим статусом, а также лица с нарушениями в психическом здоровье или имеющие проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами.

Неблагоприятные последствия

Патологическая склонность к азартным играм неблагоприятно воздействует на индивида, семью и на общество. Она может отрицательно влиять на соматическое и психическое здоровье азартного игрока. Среди азартных игроков отмечается высокая частота различных психосоматических расстройств и нарушений в психической сфере, например аффективные и тревожные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами и расстройства личности. Чрезмерно выраженная склонность к азартным играм может существенно влиять на финансовое положение индивида, часто приводя к крупным долгам, бедности и даже к банкротству. Чтобы “финансировать” свою пагубную привычку, некоторые прибегают к криминальной деятельности, начиная от краж, проституции и заканчивая преступлениями с применением насилия с явными юридическими последствиями. Склонность к азартным играм может также неблагоприятно влиять на межличностные отношения азартного игрока и приводить к проблемам во взаимоотношениях, игнорированию семьи, домашнему насилию и жестокому обращению с ребенком (Jacobs et al, 1989). Установлено, что у детей родителей с патологической склонностью к азартным играм повышен риск нарушений в поведении, развития депрессии и злоупотребления психоактивными веществами (Raylu & Oei, 2001). Бремя, которое несет общество из-за лиц, склонных к азартным играм, включает затраты, обусловленные криминальным поведением азартных игроков, и различные затраты на медицинскую и социальную помощь.

Сопутствующие психические расстройства

В исследованиях у патологических азартных игроков последовательно отмечалась очень высокая частота сопутствующих расстройств осей I и II. У лиц с проблемной или с патологической склонностью к азартным играм значительно чаще, чем в остальном населении, отмечаются серьезные психические расстройства: тяжелая (большая) депрессия, антисоциальное расстройство личности, фобии и злоупотребление алкоголем, текущее или в анамнезе (Cunningham-Williams et al, 1998). Депрессия – это, вероятно, наиболее распространенное психическое расстройство, которое сопутствует патологической склонности к азартным играм. Цитируемые показатели распространенности колеблются в пределах от 50 до 75% (Becona et al, 1996). Было выдвинуто две теории для объяснения связи между склонностью к азартным играм и депрессией: в соответствии с первой – к депрессии приводят связанные с азартной игрой потери и другие неблагоприятные последствия, в соответствии со второй – азартные игры облегчают депрессивное состояние, т. е. действуют как “антидепрессант”.

Суицидальные мысли, суицидальные попытки и случаи завершенного самоубийства в большей степени распространены среди патологических азартных игроков, чем в остальном населении. Частота суицидальных мыслей среди патологических азартных игроков колеблется в пределах от 20 до 80%, а суицидальных попыток – от 4 до 40%. Выраженная склонность к азартным играм, крупные долги, сопутствующие психические расстройства и употребление психоактивных веществ ассоциируются с повышенным риском совершения самоубийства.

Black и Moyer (1998) в исследовании по изучению 30 патологических азартных игроков установили, что 64% в течение жизни устанавливали диагноз “злоупотребление психоактивными веществами”. В ретроспективном анализе карт 113 патологических азартных игроков Kausch (2003) отметил, что у 66,4% на протяжении жизни диагностировалось злоупотребление психоактивными веществами или синдром зависимости. Среди других расстройств, которые обычно сопутствуют патологической склонности к азартным играм, — расстройства личности, расстройства контроля над побуждениями, тревожные расстройства и гиперактивное расстройство с дефицитом внимания. Обстоятельный обзор исследований по изучению сопутствующих психических расстройств у патологических азартных игроков составлен Crockford и El-Guebaly (1998).

Вставка 1. Краткое описание основных аспектов оценки патологического азартного игрока

  • Полный психиатрический анамнез, включая динамику предъявляемых жалоб, течения психического расстройства, семейный анамнез, лечение, а также анамнез личной жизни.
  • Детальная оценка склонности к азартным играм:
    • начало;
    • прогрессирование;
    • текущая частота (дни в неделю или часы в день);
    • текущая степень выраженности (деньги, израсходованные на азартные игры, соразмерны с доходом);
    • типы игр, в которые играет;
    • поддерживающие факторы;
    • признаки зависимости.
  • Последствия: финансовые, межличностные, профессиональные, социальные и юридические.
  • Причины обращения за консультацией, мотивация к изменению и ожидания от лечения.
  • Оценка суицидального риска.
  • Оценка сопутствующих расстройств осей I и II, включая расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.
  • Комплексная проверка психического статуса.
 

Оценка

Тщательная оценка поможет врачу составить комплексный и эффективный план лечения. Основные сферы, которые подлежат исследованию, кратко описаны во вставке 1. Многим азартным игрокам стыдно и трудно признать истинный масштаб своих проблем. Поэтому врач должен проявлять деликатность и такт, анализируя склонность к азартным играм. Иногда, возможно, стоит получить дополнительную информацию даже у партнера пациента, супруги или у друзей (с согласия пациента). Полезно попросить пациента описать собственными словами начало, развитие и прогрессирование склонности к азартным играм в хронологической последовательности. Основные диагностические критерии патологической склонности к азартным играм в DSM–IV включают охваченность азартными играми, толерантность (потребность делать ставки в возрастающих количествах, чтобы достигнуть состояния возбуждения), неспособность контролировать или прекратить игру и “погоня” за своими потерями; все это неблагоприятно влияет на межличностные отношения, социальную и профессиональную деятельность индивида. Признаки толерантности, болезненное пристрастие, симптомы отмены и другие диагностические критерии (если они присутствуют) убедительно подтверждают диагноз, но это составляет лишь часть оценки.

Поскольку поддерживающие факторы часто могут обусловливать специфические вмешательства, важно задавать вопрос “Почему вы играете в азартные игры?” Чаще всего сообщают о таких поддерживающих факторах, как плохое настроение, скука и потребность решить финансовые проблемы.

Предшествующие попытки индивида ограничить участие в азартных играх или вообще отказаться от своей пагубной привычки и применявшиеся методы лечения дают врачу дополнительную информацию, необходимую для планирования метода лечения и условий, в которых его следует проводить после оценки состояния. Деликатное выяснение финансового положения индивида (личный доход, доходы семьи и финансовая стабильность) и финансовых проблем (долги за азартные игры, банкротство) позволит врачу принять осуществимые и реалистичные решения. Врач должен оценить, насколько влияет участие в азартных играх на работу (опоздания, прогулы, потеря работы и т. д.), межличностные отношения и семейную жизнь (напряженные отношения, игнорирование членов семьи, домашнее насилие и др.).

Понимание причин, заставивших азартных игроков обратиться за консультацией, укажет на мотивацию пройти курс лечения. Полезно задать вопрос: “Почему вы обращаетесь за лечением сейчас”? Кроме того, следует спросить, чего конкретно индивид ожидает от лечения, учитывая его тип, продолжительность и учреждение.

Несмотря на высокую частоту сопутствующих психических расстройств у патологических азартных игроков, их часто не распознают и не лечат. Следует тщательно собирать анамнез и исследовать психический статус, чтобы установить наличие сопутствующего заболевания. Следует также расспросить азартных игроков, употребляют (злоупотребляют) ли они психоактивные вещества и, что еще важнее, употребляют ли они алкоголь и другие психоактивные вещества непосредственно во время азартной игры.

Оценка суицидального риска (попытки причинения себе вреда в прошлом и текущие суицидальные мысли и планы) составляет важную часть общей оценки.

Оценочные инструменты

В дополнение к клиническому интервью для массового обследования, диагностики и оценки степени тяжести патологической склонности к азартным играм разработано несколько структурированных инструментов (наиболее широко используемые перечислены во вставке 2). Совсем недавно были разработаны многочисленные инструменты для оценки установок, убеждений, когнитивного функционирования и мотивов, связанных с азартными играми. Они полезны для обоснования конкретных методов лечения и контроля реакции на лечение.

Врач располагает широким набором оценочных инструментов, но выбор должен зависеть от выборки популяции, цели оценки и психометрических свойств инструмента. Кроме того, иногда необходимо использовать комбинацию инструментов, чтобы охватить сложные многомерные аспекты занятия азартными играми.

Вставка 2. Обычно используемые скрининговые, оценочные и диагностические инструменты

  • Диагностические критерии DSM–IV: 312.31 (American Psychiatric Association, 1994).
  • Диагностические критерии ICD–10: F63.0 (World Health Organization, 1992).
  • Оценка склонности к азартным играм–South Oaks (SOGS; Lesieur & Blume, 1987).
  • Вопросник склонности к лживости и азартным играм (Johnson et al, 1997).
  • Двадцать вопросов для анонимных азартных игроков (the GA–20; Gamblers Anonymous, 2005).
 

Этиология

Подробное обсуждение различных этиологических моделей патологической склонности к азартным играм не входит в задачу этой статьи. Выдвигались различные теории: психоаналитическая (бессознательное желание проиграть, неразрешенные эдиповы конфликты), теории научения (денежная прибыль и возбуждение, действующие как положительные подкрепляющие стимулы), когнитивные теории (когнитивные искажения, например преувеличение собственных навыков игры в азартные игры, суеверные убеждения, предвзятые интерпретации) и нейромедиаторные теории (дисфункция серотонинергической, норадреналинергической и дофаминергической систем). Сегодня нет ни одной модели, которая полностью объясняла бы сложный и гетерогенный характер патологической склонности к азартным играм. В настоящее время предпочитают считать патологическую склонность к азартным играм полиэтиологическим расстройством, возникающим вследствие сложного взаимодействия психологических, поведенческих, когнитивных и биологических факторов.

Методы лекарственной терапии

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Концептуализация патологической склонности к азартным играм либо как расстройства контроля над побуждениями, либо как расстройства обсессивно-компульсивного спектра предусматривает, что в ее этиологии участвует серотонинергическая система. Получены также убедительные нейробиологические данные, подтверждающие дисфункцию системы серотонина (5-HT) при патологической склонности к азартным играм. Поэтому было проведено испытание эффективности флувоксамина, циталопрама, пароксетина, сертралина и флуоксетина в лечении патологической склонности к азартным играм, при этом удалось достичь некоторого успеха.

Hollander и коллеги (2000) в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании по изучению эффективности флувоксамина (средняя доза 195 мг/день) у 15 патологических азартных игроков отметили значимое улучшение в лечебной группе. Однако в этом исследовании изучаемая выборка была невелика (пятеро из 15 выбыли) и был сравнительно короткий период лечения (16 недель). Однако в более крупном и более продолжительном исследовании (32 азартных игрока, шесть месяцев) Blanco и коллеги (2002) не продемонстрировали какого-либо значимого превосходства флувоксамина над плацебо. Они также отметили высокий показатель реакции на плацебо (59%).

В исследовании 53 азартных игроков Kim и коллеги (2002) отметили, что эффективность пароксетина превышает таковую плацебо.

В открытом испытании циталопрама у 15 лиц с патологической склонностью к азартным играм у 87% участников достигнуто значительное улучшение по разным ее характеристикам (Zimmerman et al, 2002). Терапевтический эффект обычно проявлялся в течение первых нескольких недель лечения и сохранялся на протяжении 12 недель; кроме того, лечебный эффект не зависел от антидепрессивных свойств лекарственного препарата.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (Saiz-Ruiz et al, 2005) установлено, что у 60 индивидов сертралин был не эффективнее, чем плацебо.

Налтрексон

Налтрексон, антагонист µ-опиоидных рецепторов, эффективен в лечении некоторых проявлений импульсивного поведения / расстройства побуждений, таких как клептомания, самоповреждения и пограничное расстройство личности. Он также заметно уменьшает сильное влечение и болезненное пристрастие у лиц с алкогольной и героиновой зависимостью. Основной механизм действия налтрексона — модуляция мезолимбических дофаминовых проводящих путей, ответственных за вознаграждение и подкрепление. Поэтому полагают, что налтрексон можно было бы использовать с тем, чтобы устранять вознаграждающие и подкрепляющие свойства участия в азартных играх и таким образом уменьшать стремление играть.

Kim и Grant (2001a), проводившие лечение налтрексоном 17 индивидов с патологической склонностью к азартным играм (диагностирована в соответствии с критериями DSM–IV) в течение шести недель, отметили значимо меньшую сосредоточенность на мыслях об азартной игре, ослабление стремления играть и проявлений соответствующего поведения. В этом исследовании средняя доза налтрексона составляла 157 мг/день. В более крупном исследовании (83 участника) у 75% азартных игроков, леченых налтрексоном, значимо улучшилось несколько показателей исхода (Kim & Grant, 2001b). Средняя доза налтрексона также была высокой (188 мг/день), и только половина выборки дошла до конца исследования. Многие участники сообщали о существенных побочных эффектах, у многих повысились показатели печеночного комплекса, особенно плохо переносилось лечение высокими дозами налтрексона.

Стабилизаторы настроения

Некоторые исследователи концептуализировали патологическую склонность к азартным играм как расстройство, относящееся к спектру биполярных аффективных расстройств из-за такой общей характеристики, как импульсивность. Поскольку проявления импульсивного поведения эффективно устраняют с помощью стабилизаторов настроения, было высказано предположение, что они могут быть также эффективными в лечении патологической склонности к азартным играм.

Сообщения об отдельных клинических случаях свидетельствуют о том, что литий и карбамазепин эффективны в лечении расстройства. Pallanti и коллеги (2002) оценивали эффективность лития и вальпроата в рандомизированном простом слепом исследовании. Все 15 участников, принимавших литий, и 16, принимавших вальпроат, завершили 14-недельное испытание. В период проведения испытания в обеих группах отмечалось значимое улучшение (у 61% лечившихся литием и у 68% – вальпроатом, при этом значимых различий между группами не отмечалось). В недавно проведенном исследовании лечение карбонатом лития с постепенным высвобождением активного вещества 40 патологических азартных игроков с биполярным аффективным расстройством привело к значимому ослаблению склонности к азартным играм и к стабилизации аффективной сферы в лечебной группе по сравнению с контрольной, принимавшей плацебо (Hollander et al, 2005).

Другие лекарственные препараты

Среди других лекарственных препаратов, с некоторым успехом использующихся в лечении патологической склонности к азартным играм, можно выделить оланзапин, бупропион, топирамат и нефазодон (на этот препарат лицензию в Великобритании в настоящее время не выдают).

Краткое описание методов лекарственной терапии

В Великобритании и США ни один лекарственный препарат не утвержден для лечения патологической склонности к азартным играм, кроме того, в настоящее время нет четких методических рекомендаций. Результаты испытаний показали, что эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs), налтрексон и стабилизаторы настроения, хотя ни один из них не продемонстрировал своего преимущества над другими. Наличие сопутствующего расстройства часто может обусловливать выбор лекарственного препарата: селективный ингибитор обратного захвата серотонина при сопутствующем обсессивно-компульсивном расстройстве или депрессии; стабилизатор настроения при наличии сопутствующего биполярного аффективного расстройства; налтрексон, если патологическая склонность к азартным играм ассоциируется с другими расстройствами контроля над побуждениями. Часто дозы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и налтрексона должны достигать высших значений терапевтического диапазона, поэтому побочные эффекты этих препаратов наблюдаются чаще. Поскольку исследования по изучению эффектов отмены этих препаратов не проводились, нет четких данных о том, как долго следует проводить лечение: вначале минимум 4–6 месяцев, а затем продолжать поддерживающее лечение (Grant et al, 2003). Несмотря на отсутствие эмпирических данных, лучшим вариантом лечения может быть комбинация фармакологических и психологических методов лечения. Оправданно проведение более робастных исследований, в которых будет изучаться эффективность методов дополнительного, непрерывного и поддерживающего лечения, а также комбинирования фармакотерапии и психологических методов лечения.

Психологические вмешательства

Техники поведенческой терапии

Теоретики поведенческой терапии рассматривают склонность к азартным играм как усвоенное дезадаптивное поведение, от которого можно отучить с помощью техник поведенческой терапии, разработанных на основе классической и оперантной теорий научения.

Многие ранние исследования (в 1960-х годах) по оценке эффективности техник поведенческой терапии при патологической склонности к азартным играм сосредоточивались на аверсивной терапии, от которой сегодня отказались. Barker и Miller (1966) первыми сообщили об эффективности электрической аверсивной терапии у индивида с патологической склонностью к азартным играм. Seager (1970) выявил, что пять из 14 азартных игроков после аверсивной терапии в течение от одного года до трех лет воздерживались от игры. Koller (1972) сообщал о существенном улучшении у восьми из 12 индивидов, проходивших аверсивную терапию. Однако некоторые участники в исследовании также получали другие виды лечения, например посещали группу анонимных азартных игроков.

Среди других успешно использовавшихся методов поведенческой терапии можно назвать имагинальную десенсибилизацию, имагинальную релаксацию, мониторинг поведения, скрытую сенсибилизацию и заключение контракта между супругами на случай непредвиденных обстоятельств.

McConaghy и коллеги (1983), сравнивая эффективность аверсивной терапии и имагинальной десенсибилизации у 20 лиц с патологической склонностью к азартным играм, наглядно продемонстрировали, что оба методы лечения эффективны. Кроме того, в группе “имагинальная десенсибилизация” уровни тревоги и показатели ее признаков оказались значимо более низкие, а во время катамнестического исследования, проводившегося через год, сократилось участие в азартных играх и уменьшилось влечение к ним по сравнению с группой, в которой проводилась аверсивная терапия.

В более крупном исследовании (n = 120) McConaghy и коллеги (1991) сравнивали эффективность четырех техник поведенческой терапии: аверсивной терапии, имагинальной десенсибилизации, имагинальной релаксации и десенсибилизации in vivo. У пациентов, проходивших имагинальную десенсибилизацию, получены наилучшие результаты лечения. В этом исследовании предусматривался сравнительно длительный период наблюдения (5,5 года), но показатель выбывания испытуемых был очень высокий (около 50%).

Было установлено, что ряд техник поведенческой терапии эффективны в лечении патологической склонности к азартным играм, однако в настоящее время эти методы чаще используются в сочетании с когнитивной терапией как пакет когнитивно-поведенческой терапии.

Техники когнитивной терапии

Когнитивные ошибки, например вера азартных игроков в случайность и в шанс, а также ложное представление о том, что они могут контролировать и прогнозировать результат, играют ключевую роль в развитии и поддерживании склонности к азартным играм. Когнитивная терапия нацелена на корректирование этих когнитивных ошибок, которое снижает мотивацию к азартной игре.

Ladouceur и коллеги (2001) в случайном порядке распределили 66 лиц с патологической склонностью к азартным играм либо в группу когнитивной терапии, либо в список очередников на лечение и наглядно продемонстрировали, что 86% лиц, завершивших лечение, больше не соответствовали критериям патологической склонности к азартным играм. Они также установили, что после лечения у азартных игроков усилилось восприятие контроля над проблемой и улучшилась собственная эффективность. Во время проведения через год катамнестического исследования эти положительные результаты сохранялись. Было также установлено, что когнитивная терапия эффективна, когда ее проводят в групповом формате для лиц с патологической склонностью к азартным играм.

Как упоминалось, в клинической практике когнитивная терапия проводится как часть пакета когнитивно-поведенческой терапии.

Техники когнитивно-поведенческой терапии

Эти методы лечения представляют собой сочетание техник когнитивной и поведенческой терапии, которые нацелены на изменение когнитивного функционирования и поведения азартных игроков. Sharpe и Tarrier (1993) разработали когнитивно-поведенческий подход, который предусматривает выяснение ситуаций высокого риска (с помощью функционального анализа) или внутренних и внешних “спусковых” механизмов, побуждающих к азартной игре, а затем продолжение работы с использованием эффективных стратегий совладания. Другие методы лечения, часто включаемые в пакеты когнитивно-поведенческой терапии, предусматривают выработку чувства уверенности в себе, навыков решения проблем, социальных навыков, навыков предотвращения рецидивов и релаксации. Petry (2002), а также Ladouceur и коллеги (2002) разработали и оценили эффективность специфических моделей когнитивно-поведенческой терапии.

Sylvain и коллеги (1997) оценивали эффективность когнитивно-поведенческой терапии в выборке, состоящей из 29 мужчин с патологической склонностью к азартным играм. Лечение предусматривало когнитивное реструктурирование, обучение навыкам решения проблем, формирование социальных навыков и навыков предотвращения срывов. Полученные результаты свидетельствовали о статистически значимом клиническом улучшении многих показателей исхода лечения, которое сохранялось в течение года наблюдения.

В рандомизированном исследовании Echeburua и коллеги (1996) сравнивали эффективность четырех методов лечения: контроль индивида над стимулами и воздействие их in vivo; групповое когнитивное реструктурирование; комбинация двух методов; контрольная группа, состоящая из очередников на лечение. Во время катамнестического исследования, проводившегося через 12 месяцев, показатели воздержания или минимального участия в азартных играх составляли 69% в первой лечебной группе, 35% — во второй и 35% — в третьей, в которой проводилось комбинированное лечение. Кроме того, та же группа исследователей оценивала эффективность лечения, направленного на предотвращение срыва, после шестинедельного индивидуального вмешательства (Echeburua et al, 2000). Через 12 месяцев рецидив отмечался менее чем у 20% тех, с кем проводилось последующее лечение, направленное на предотвращение рецидива, по сравнению с 50% индивидов, не охваченных таким лечением.

Анонимные азартные игроки

Анонимные азартные игроки – это группа само- и взаимопомощи, смоделированная по типу группы Анонимных алкоголиков. Она была основана в 1957 году в Калифорнии и в настоящее время является одной из самых популярных и широкодоступных моделей лечения патологической склонности к азартным играм. Группа Анонимных азартных игроков использует медицинскую модель патологической склонности к азартным играм и считает целью лечения полное воздержание от азартных игр. “Программа выздоровления 12 шагов” служит краеугольным камнем этого лечения и помогает азартным игрокам пробираться от первого шага до двенадцатого, регулярно посещая групповые занятия и активно участвуя в них.

Удивительно, что несмотря на ее популярность практически нет данных исследований, подтверждающих эффективность программы Анонимных азартных игроков. В исследовании 232 лиц, посещающих группы Анонимных азартных игроков, Stewart и Brown (1988) установили, что показатель воздержания от азартных игр через год составлял 7,5%. Они также выяснили, что почти четверть новых членов группы не явились на вторую встречу и почти три четверти присутствовали на менее десяти занятиях.

Обычно несмотря на высокий показатель выбывания те, кто регулярно посещает группы Анонимных азартных игроков, получают пользу от этого вмешательства. С клинической точки зрения более практично сочетать его с другими методами лечения.

Краткое описание психологических методов лечения

Некоторые психологические методы лечения эффективны в лечении патологической склонности к азартным играм, однако ни один из них не имеет четких преимуществ. Техники когнитивно-поведенческой терапии особенно обнадеживающие, но полученные результаты следует воспроизвести в исследованиях более крупных и более репрезентативных выборок. Основные ограничения исследований по изучению психологических методов лечения — отсутствие долгосрочного наблюдения и высокие показатели выбывания испытуемых. Следует проводить исследования, чтобы сравнивать эффективность психологических и фармакологических вмешательств.

В клинических учреждениях, как правило, используются комбинированные методы лечения. Программы стационарного лечения в Великобритании еще не получили широкого распространения (вероятно, из-за необходимых для их внедрения ресурсов), но они известны в США.

Выводы

До настоящего времени в психиатрической литературе проблеме патологической склонности к азартным играм уделялось мало внимания, и эта сфера все еще находится в начальной стадии развития. При отмене в Великобритании государственного регулирования сферы игорного бизнеса распространенность склонности к азартным играм в стране, по-видимому, будет возрастать. Важно концептуализировать патологическую склонность к азартным играм как самостоятельную гетерогенную категорию, формирующуюся и поддерживающуюся сложным взаимодействием различных биологических, психологических и социальных переменных. Предварительные данные исследований указывают на многообещающую динамику развития фармакологических методов лечения и техник когнитивно-поведенческой терапии. Повышение среди специалистов медицинского профиля уровня осведомленности о проблемной склонности к азартным играм способствует раннему выявлению и лечению, ограничивая таким образом более серьезные неблагоприятные последствия. Поэтому во время психиатрического обследования всякий раз необходимо выяснять наличие склонности к азартным играм. Необходимо проводить дальнейшие исследования, чтобы глубже понять этиологические механизмы, а это, в свою очередь, поможет усовершенствовать методы лечения этого расстройства.

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM–IV). Washington, DC: APA.

Barker, J. C. & Miller, M. (1966) Aversion therapy for compulsive gambling. Lancet, 1, 491–492.

Becona, E., Del Carmen, L. M. & Fuentes, M. J. (1996) Pathological gambling and depression. Psychological Reports, 78, 635–640.

Black, D. W. & Moyer, T. (1998) Clinical features and psychiatric morbidity of subjects with pathological gambling behaviour. Psychiatric Services, 49, 1434–1439.

Blanco, C., Petkova, E., Ibanez, A., et al (2002) A pilot placebo-controlled study of fluvoxamine for pathological gambling. Annals of Clinical Psychiatry, 14, 9–15.

Crockford, D. N. & El-Guebaly, N. (1998) Psychiatric comorbidity in pathological gambling: a critical review. Canadian Journal of Psychiatry, 43, 43–50.

Cunningham-Williams, R. M., Cottler, L. B., Compton, W. M., et al (1998) Taking chances: problem gamblers and mental health disorders – results from the St. Louis Epidemiological Catchment Area study. American Journal of Public Health, 88, 1093–1096.

Echeburua, E., Baez, C. & Fernandez-Montalvo, J. (1996) Comparative effectiveness of three therapeutic modalities in psychological treatment of pathological gambling: long-term outcome. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 24, 51–72.

Echeburua, E., Fernandez-Montalvo, J. & Baez, C. (2000) Relapse prevention in the treatment of slot-machine pathological gamblers: long-term outcome. Behavioural Therapy, 31, 351–364.

Gamblers Anonymous (2005) Twenty Questions. Los Angeles, CA: Gamblers Anonymous. http://www.gamblersanonymous.org/20questions.html

Grant, J. E., Kim, S. W., Potenza, M. N., et al (2003) Advances in the pharmacological treatment of pathological gambling. Journal of Gambling Studies, 19, 85–109.

Griffiths, M. (2004) Betting your life on it. BMJ, 329, 1055–1056.

Hollander, E., De Caria, C. M., Finkell, J. N., et al (2000) A randomised double-blind fluvoxamine/placebo crossover trial in pathologic gambling. Biological Psychiatry, 47, 813–817.

Hollander, E., Pallanti, S., Allen, A., et al (2005) Does sustained-release lithium reduce impulsive gambling and affective instability versus placebo in pathological gamblers with bipolar spectrum disorders? American Journal of Psychiatry, 162, 137–145.

Jacobs, D. F., Marston, A. R., Singer, R. D., et al (1989) Children of problem gamblers. Journal of Gambling Behaviour, 5, 261–267.

Johnson, E. E., Hamer, R., Nora, R. M., et al (1997) The Lie/Bet Questionnaire for screening pathological gamblers. Psychological Reports, 80, 83–88.

Kausch, O. (2003) Patterns of substance abuse among treatment-seeking pathological gamblers. Journal of Substance Abuse Treatment, 25, 263–270.

Kim, S. W. & Grant, J. E. (2001a) An open naltrexone treatment study of pathological gambling disorder. International Clinical Psychopharmacology, 16, 285–289.

Kim, S. W. & Grant, J. E. (2001b) The psychopharmacology of pathological gambling. Seminars in Clinical Neuropsychiatry, 6, 184–194.

Kim, S. W., Grant, J. E., Adson, D. E., et al (2002) A double blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of paroxetine in the treatment of pathological gambling. Journal of Clinical Psychiatry, 63, 501–507.

Koller, K. M. (1972) Treatment of poker-machine addicts by aversion therapy. Medical Journal of Australia, 1, 742–745.

Ladouceur, R., Sylvain, C., Boutin, C., et al (2001) Cognitive treatment of pathological gambling. Journal of Nervous and Mental Disease, 189, 774–780.

Ladouceur, R., Sylvain, C., Boutin, C., et al (2002) Understanding and Treating the Pathological Gambler. Chichester: John Wiley & Sons.

Lesieur, H. R. & Blume, S. B. (1987) The South Oaks Gambling Screen (SOGS): a new instrument for the identification of pathological gamblers. American Journal of Psychiatry, 144, 1184–1188.

McConaghy, N., Armstrong, M. S., Blaszczynski, A., et al (1983) Controlled comparison of aversive therapy and imaginal desensitization in compulsive gambling. British Journal of Psychiatry, 142, 366–372.

McConaghy, N., Blaszczynski, A. & Frankova, A. (1991) Comparisons of imaginal desensitisation with other behavioural treatments of pathological gambling. A two-to nine-year follow-up. British Journal of Psychiatry, 159, 390–393.

Pallanti, S., Querciolli, L., Sood, E., et al (2002) Lithium and valproate treatment of pathological gambling: a randomised single-blind study. Journal of Clinical Psychiatry, 63, 559–564.

Petry, N. M. (2002) Pathological Gambling: Etiology, Comorbidity and Treatment. Washington, DC: American Psychiatric Association.

Raylu, N. & Oei, T. (2001) Pathological gambling: a comprehensive review. JAMA, 286, 141–144.

Saiz-Ruiz, J., Blanco, C., Ibanez, A., et al (2005) Sertraline treatment of pathological gambling: a pilot study. Journal of Clinical Psychiatry, 66, 28–33.

Seager, C. P. (1970) Treatment of compulsive gamblers by electrical aversion. British Journal of Psychiatry, 117, 545–553.

Shaffer, H. J., Hall, M. N. & Vander Bilt, J. (1999) Estimating the prevalence of disordered gambling behavior in the US and Canada: a research synthesis. American Journal of Public Health, 89, 1369–1376.

Sharpe, L. & Tarrier, N. (1993) Towards a cognitive–behavioural theory of problem gambling. British Journal of Psychiatry, 162, 407–412.

Sproston, K., Erens, B. & Orford, J. (2000) Gambling Behaviour in Britain: Results from the British Gambling Prevalence Survey. London: National Centre for Social Research.

Stewart, R. M. & Brown, R. I. F. (1988) An outcome study of Gamblers Anonymous. British Journal of Psychiatry, 152, 284–288.

Sylvain, C., Ladouceur, R. & Boisvert, J. M. (1997) Cognitive and behavioural treatment of pathological gambling: a controlled study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 727–732.

World Health Organization (1992) The ICD–10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: WHO.

Zimmerman, M., Breen, R. B. & Posternak, M. A. (2002) An open-label study of citalopram in the treatment of pathological gambling. Journal of Clinical Psychiatry, 63, 44–48.

 

Вопросы с множественным выбором

1. Для объяснения этиологии патологической склонности к азартным играм предлагаются следующие теории:

а) психоаналитическая;

б) поведенческая;

в) когнитивная;

г) нейробиологическая;

д) развития нервной системы.

2. К диагностическим критериям патологической склонности к азартным играм относятся следующие признаки:

а) толерантность;

б) охваченность;

в) погоня за потерями;

г) неспособность контролировать поведение;

д) нарушение личного функционирования.

3. Установлено, что в лечении патологической склонности к азартным играм эффективны следующие лекарственные препараты:

а) клозапин;

б) флувоксамин;

в) буспирон;

г) оланзапин;

д) карбамазепин.

4. Патологическая склонность к азартным играм:

а) в два раза чаще встречается среди подростков, чем среди взрослых;

б) у женщин начинается в более раннем возрасте по сравнению с мужчинами;

в) более распространена в группах этнических меньшинств;

г) более распространена в высших социальных кругах, чем в низших;

д) становится все более распространенной благодаря расширению возможностей играть в азартные игры.

5. В настоящее время для лечения патологической склонности к азартным играм используются следующие техники поведенческой терапии:

а) имагинальная десенсибилизация;

б) аверсивная терапия;

в) восстановление контроля над стимулами;

г) скрытая сенсибилизация;

д) заключение контракта между супругами на случай непредвиденных обстоятельств.

Ответы на вопросы c множественным выбором

  1      2      3      4      5

аВ    аВ    аН    аВ    аВ

бВ    бВ    бВ    бН    бН

вВ    вВ    вН    вВ    вВ

гВ    гВ     гВ     гН     гВ

дН   дВ    дВ    дВ    дВ

В – верно. Н – неверно.

Sanju George & Vijaya Murali
Адрес для корреспонденции: Sanju George, (Queen Elizabeth Psychiatric Hospital, 
Mindelsohn Way, Edgbaston, Birmingham B15 2QZ, UK. Email: Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript

Sanju George — специалист-ординатор, почетный клинический лектор по психиатрии в Бирмингемском университете. Его научные интересы — высшее медицинское образование и фармакологические методы лечения наркотической зависимости. Vijaya Murali — консультант психиатр-нарколог в Бирмингеме. Проявляет особый интерес к вопросам двойного диагноза, а также к злоупотреблению психоактивными веществами среди женщин.

 

Календарь

Социальные сети

Присоединяйтесь к общению в социальных сетях

Follow on LiveJournal Follow on VKontakte

Авторизация

Авторизуйтесь для того, чтобы принимать участие в жизни сообщества портала.



При ошибках авторизации воспользуйтесь сервисом "Забыли логин?".

Если не удаётся решить проблему, пишите Администрации rehab.ru